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病例書寫基本規范
1、第三條——病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條——病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
2、病歷書寫基本規范：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3、病歷書寫的基本規范 客觀記錄：病歷記錄應真實、準確反映病人的病情和診療過程，不得主觀臆斷或捏造。完整性：病歷內容必須完整，包括病人基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療計劃、手術記錄、護理記錄等。及時書寫：病歷應當及時書寫，確保在最短的時間內完成，反映最新的病情變化和診療情況。
病歷書寫規范怎么寫?多長時間記一次病程記錄?
首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。
首次病程錄 急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內完成。一般病程錄 病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
病歷書寫規范中，病程記錄的頻率應根據患者的具體病情和醫院的規定而定，通常至少每天記錄一次，病情變化時隨時記錄。病程記錄是病歷的重要組成部分，它詳細記錄了患者在住院期間的治療過程、病情變化、采取的診療措施及效果等信息。病程記錄的頻率應根據患者的實際病情來定。
法院對病歷證據如何認定
法院對病歷證據的認定：應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。
法律主觀：如果被告對原告出示的證據表示疑義的，法院會結合其它的證據及審理情況，對該證據的真實性、合法性及關聯性進行審查后進行認定：如果經法院審查，該證據具有真實性、合法性及關聯性的，則法院會依法采信該證據，并依法認定被告的異議不成立。
行政訴訟中對于偽造病歷的認定需要在法庭上經雙方質證，不僅要對病例的形式和格式進行質證，也要對病歷中的內容和病歷與其他證據資料是否印證進行質證。對多個環節進行質證之后才能對病歷是否偽造進行認定。
病歷書寫基本規范
1、第三條——病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條——病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
2、病歷書寫基本規范：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3、病歷書寫的基本規范 客觀記錄：病歷記錄應真實、準確反映病人的病情和診療過程，不得主觀臆斷或捏造。完整性：病歷內容必須完整，包括病人基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療計劃、手術記錄、護理記錄等。及時書寫：病歷應當及時書寫，確保在最短的時間內完成，反映最新的病情變化和診療情況。
病歷書寫基本要求6個
病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容。真實 是醫師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結果在病歷上的體現。
第六條——病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條——病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
病歷書寫基本規范：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實記錄，并加以注明。
病歷書寫一般要求：\r\n病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑）書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
