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醫院核心制度的十三、病歷書寫規范及病歷管理制度
法律分析：醫療安全十三個核心制度主要包括初診負責制度、三級醫師檢查制度、會診制度、重癥患者救治制度、困難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度、手術等級制度、臨床血液審查制度、病歷書寫基本規范和管理制度、交接制度、檢查制度、等級護理制度。
病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）病歷管理制度建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
十病歷管理制度 建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質量監控體系： 一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。 院外會診須按照衛生部相關規定執行。
十八項核心制度：首診醫師負責制度。三級醫師查房制度。疑難病例討論制度。會診制度。急危重患者搶救制度。手術分級分類管理制度。術前討論制度。死亡病例討論制度。查對制度。病歷書寫與管理制度。1值班與交接班制度。1分級護理制度。
十八項核心制度內容：首診負責制度。三級查房制度。會診制度。分級護理制度。值班和交接班制度。疑難病例討論制度。急危重患者搶救制度。術前討論制度。死亡病例討論制度。查對制度。1手術安全核查制度。1手術分級管理制度。1新技術、新項目準入制度。
辦公室工作:規范的內容要素與寫作要點
1、規范的內容要素與寫作要點 一份完整的規范一般由行為描述、基本標準與要求和特別說明三個部分構成。
2、準確性：公文內容應準確無誤地表達信息，避免出現模糊、歧義或錯誤的表述。簡潔明了：公文應言簡意賅，盡量避免冗長和繁瑣的句子，使讀者能夠迅速理解文件要點。規范格式：公文應根據規定的格式要求進行撰寫，包括標題、發文機關、日期、主送、抄送等要素，以確保文件的統一和規范。
3、其三要緊扣當前單位工作重點，有助于指導和推動系統全面工作。其四要關照領導口味。有位領導喜歡結尾用三兩句詩意的句子，既顯得有水平，又有鼓動性，我就想方設法請來這些這樣的詩句。花這樣心思寫出的稿子領導基本滿意。 三是要嚴格篩選。百度搜索想要撰寫的材料內容很多，這給文秘人員既提供了方便，也出了難題。
4、眉首：包括公文份數序號、秘密等級和保密期限、緊急程度、發文單位標識、發文字號等內容。（4）主體：包括標題、主送機關、正文、附件說明、發文單位、簽發人、成文日期、印章等要素。（5）版記：包括主題詞、抄送單位（呈報、抄送）、印發欄（撰稿、核稿）等部分。
5、語言和格式要求：使用簡潔、規范的語言，避免使用過于復雜的句式和生僻詞匯。格式上要注意標題、段落、字號的規范，以及使用恰當的標點符號。以上就是工作總結的寫作包含的要素和正文的組成部分，以及每個部分的寫作要求。在寫作過程中，應根據實際情況進行調整，確保內容的真實性和完整性。
6、一是要注重學習。首先要向富有寫作經驗的老領導學習。比如我之前的辦公室主任是位老筆桿子，從部隊轉業到地方寫過的材料可以說要用麻袋裝了。凡他寫的材料領導一般一個標點不動。每次寫完材料，我都是畢恭畢敬請他提意見，他也非常熱心，有時直接修改。
二級護理記錄單書寫范文
1、護理記錄1： 患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進一步診治于 20xx年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫囑給予神外二級護理，普食。
2、記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。
3、xxx一直勤勤懇懇、盡心盡職，在平凡的崗位上實踐著一個白衣天使的誓言，深受病人好評。在年輕護士長的隊伍中，xxxx等能嚴格要求自己，以其優良的工作作風，頑強的工作精神努力做好病區的管理工作和后勤保障服務，用愛心和強烈的責任心為臨床一線提供全程優質護理服務，成績是肯定的。
護士三基培訓課件內容
護士三基培訓課件內容如下：基本理論、基本知識、基本技能；三嚴即：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風；三基三嚴是提高醫務人員整體素質和醫療水平的重要途徑。
落實《護士條例》，在現有護士不足的情況下，科室對護理人力資源仍實行彈性調配的排班工作模式，根據病房使用率、患兒收住數量、護理工作的難易程度、專科特點，彈性調配的排班工作模式。 落實護士分層管理方案，對低年資護士加強培訓，嚴格按照《低年資護士工作手冊》嚴格考核管理。
除了按要求分層級培訓外，我們工作5年內的護士也參加由護理部組織的統一的規范化培訓，現參加規范化培訓護士有4人，每月參加讀書月考，本年度無考試不合格人員，本年度護士“三基”理論知識達標率為100%，基本技能合格率100%。
我課件下載認真學習科室文件書寫規范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基（基礎理論、基本知識和基本技能）三嚴（嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法）。護理部為了提高每位護士的理論和操作水平，每月進行理論及操作考試，對于自己的工作要高要求嚴標準。
將示范工程印發的相關文件、規范作為護理人員崗前培訓、業務講座、護士培訓學習內容之一。 科室繼續試行護士分層管理，提高基礎護理質量，改善護理服務。 合理調配護士人力，合理排班。 建立健全績效考核激勵機制，調動護士積極性 病區護士績效分配原則：按級分配、按勞分配、多勞多得、優勞優酬、兼顧公平。
病歷書寫規范
1、病歷書寫基本規范：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
2、病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容。真實 是醫師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結果在病歷上的體現。
3、病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
4、病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實記錄，并加以注明。
5、對原有《規范》進行了修訂和完善，形成了新的《病歷書寫基本規范》。這份文件已正式下發，各相關單位需嚴格按照執行。在執行過程中，如遇到任何問題或情況，請及時向醫政司反映。如需進一步咨詢，聯系人是馬旭東和焦雅輝，但具體聯系電話未在通知中提供。該通知的發布日期為2010年1月22日。
6、病歷書寫規范如下：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
