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中醫感冒門診病歷范文
問題一：求感冒發燒的門診病歷（詳細的） 科別：呼吸內科 主訴：咳嗽3天伴有發熱1天 病史：患者3日前自覺鼻塞、流涕，輕微咳嗽，自服抗感冒藥物效果不佳，近1日覺畏寒，發熱，體溫37℃。遂來本院就診。
病歷證明范文篇一：病歷本丟失證明 鄧浩，男，學號XXX，為我院XXX級在校本科生。其病歷本丟失（該同學享受公費醫療），情況屬實。請校醫院予以補辦為盼。特此證明。
初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。（√）醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
執業醫師試題病歷書寫范文
1、第一站：病案書寫（60分鐘）錢××，男，49歲，碼頭工人，2003年2月18日初診。平素體健，從事體力工作，喜食葷菜，最多時一頓吃兩斤肉。
2、一）門診病案 由于門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。
3、在部感染后2周發生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）。（5分） 化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（RBC20-30/Hp），化驗血有氮質血質，C2低。（5分） 鏈球菌感染史和ASO高。
病歷書寫基本規范考試試題
病歷書寫基本規范考試試題姓名科室成績填空題：（每空2分，共計40分）各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后小時內。
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
五）初步診斷 寫在病歷最后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
病歷的書寫基本規范
法律分析：病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫師應簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外。
國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
病案書寫規范住院期間病案書寫的內容與要求
1、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。
2、.各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。
3、記錄必須及時、準確、真實、完善、內容簡明扼要，醫學術語應用確切；（2）文筆通暢，字體清楚端正，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。眉欄、頁碼必須填寫完整；（3）用紅、藍鋼筆書寫，記錄者簽上全名，以示負責。
4、病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
