<p>撰寫病歷時，需嚴格遵循六個基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整和規范，以住院病歷為例，以下是其具體格式和關鍵部分的探討，入院記錄或首程記錄需包括患者的基本信息，如姓名、性別和年齡，務必使用 *** 數字，以避免任何歧義。</p><p>2、門診病歷書寫格式及內容要求

（一）持有大病歷的患者，每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

（二）門診病歷應使用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡需清晰、整潔，不得涂改。

（三）患者每次就診均需記錄門診記錄。</p><p>3、病歷封面應詳細填寫患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等信息，年齡應避免使用“成”字，若為新病初診，應按照初診病歷格式書寫；若為舊病復診，則按照復診病歷格式書寫，初診患者的病史及體格檢查要求較為全面，以便于復診時參考，門診病歷記錄應由接診醫師在患者就診時完成。</p>

病歷書寫的基本原則

<p>規范性原則強調病歷書寫必須遵循一定的格式和規范，以確保病歷的規范性和統一性，病歷書寫應遵循的基本原則包括客觀、真實、準確、及時、完整和規范，這些原則共同保障了病歷的質量和可信度，為患者的診斷和治療提供了有力支持。</p><p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應基于患者的實際病情和檢查結果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷作為醫療活動的法律依據，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范，客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結果等，都必須是客觀存在的，不能是醫務人員主觀臆斷或猜測的。</p><p>病歷書寫的時限要求：住院病歷應在24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實記錄，并加以注明。</p><p>病歷書寫原則包括以下幾方面：

- 真實性原則：病歷應如實反映患者的實際病情和治療過程，任何信息都必須確保真實無誤。

- 準確性原則：病歷書寫要求準確無誤地記錄患者的病史、體格檢查、診斷依據和治療過程等信息。</p>

病歷書寫應遵循哪六大基本原則？

<p>1、客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，真實性原則強調病歷必須反映醫務人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>2、病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實記錄，并加以注明。</p><p>3、病歷書寫基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應基于患者的實際病情和檢查結果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫療活動的法律依據，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p>

病歷書寫的主要原則有哪些？

<p>第三條 病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范，第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。</p><p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應基于患者的實際病情和檢查結果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫療活動的法律依據，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范，客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結果等，都必須是客觀存在的，不能是醫務人員主觀臆斷或猜測的。</p><p>客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，真實性原則強調病歷必須反映醫務人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>病歷書寫的原則包括以下幾點：

- 準確性：病歷必須真實、準確地記錄患者的病情、就醫經歷和醫囑等信息，確保醫療質量。

- 完整性：病歷應記錄患者的詳細信息，包括主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、其他檢查及治療方案等，確保醫療過程可追溯。</p>

病歷書寫的原則是什么？

<p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應基于患者的實際病情和檢查結果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫療活動的法律依據，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，真實性原則強調病歷必須反映醫務人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范，客觀性原則要求病歷記錄的內容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結果等，都必須是客觀存在的，不能是醫務人員主觀臆斷或猜測的。</p>