病歷本概述

根據《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）的規定，病歷是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，涵蓋了門（急）診病歷和住院病歷，歸檔后的病歷即成為病案，該規范適用于各級各類醫療機構對病歷的管理，病歷記錄形式不同，可分為紙質病歷和電子病歷，兩者具有同等法律效力。

病歷本分為急診病歷本和門診病歷本，記錄了患者的主訴、現病史、體格檢查、處置等信息，全面反映了就醫過程，診斷書，也稱診斷證明，是一種具有法律效力的醫學文書，醫院等級證明則相對容易獲取，可在醫務科或院辦開具。

醫保專用病歷本是為配合醫保卡使用而設計，主要記錄患者就診的詳細信息，便于醫保報銷，通常在社區服務中心領取，初次就診時，醫生會填寫基本信息，并指導患者使用。

病歷本丟失后的應對措施

1. 病歷本作為就醫證明，若丟失，將無法作為報銷依據，但若您擁有其他能證明醫生診斷的資料，如檢查報告等，可嘗試向保險公司申請報銷。

2. 一般情況下，保險公司只要求病歷復印件，您可復印出院小結、病歷、檢查報告、清單等，但發票或結算單必須是原件。

3. 若報銷時缺少病歷本，可前往醫院補辦，部分城市已取消醫療保險病歷本，只需攜帶醫保卡即可，報銷時需攜帶身份證、醫保卡、原始發票、用藥清單、出院小結等材料。

4. 若病歷遺失，可前往病案室復印住院病歷，提交給保險公司，門診病歷通常由患者保存，醫院補辦較為麻煩。

5. 法律分析：在申請賠付時，需先補辦病歷，醫院蓋章后提交，附上身份證復印件，住院病歷是報銷的關鍵手續，請務必保存好相關材料。

病歷本與診斷書、醫院等級證明的區別

病歷本、診斷書和醫院等級證明雖都與醫療相關，但各有區別，病歷本記錄了就醫過程，診斷書是對疾病診斷的結論，醫院等級證明則是關于醫院等級的證明。

診斷證明和病歷不是一回事，病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的資料總和，而診斷證明是根據病歷資料對疾病所下的結論，出院小結是對患者在住院期間治療及康復情況的總結。

門診病歷和診斷證明也不相同，門診病歷主要記錄病情、治療方案及藥物名稱，而診斷證明是醫療保險所需的證明性文件。

醫生病歷書寫難以理解的原因

醫生病歷書寫難以理解的原因主要有以下幾點：

1. 醫學實踐經歷中，醫生書寫量巨大，電子病歷普及前，住院醫生每天需寫6份病歷，每份約3000字。

2. 部分醫生在醫學生階段就形成了書寫潦草的習慣，為了快速完成作業，字跡龍飛鳳舞。

3. 時間緊迫，醫生需在一天內看診大量病人，為提高工作效率，字跡往往較為潦草。

4. 藥品名稱多采用縮寫或拉丁文表示，以節省書寫時間。

5. 工作量大，除了撰寫病歷，醫生還需處理其他事務。